青年人血栓如何治疗深静脉血栓形成(DVT)是深静脉系统的异常凝血,年发病率约为1-2‰。大约50%的DVT患者逐渐发展为一系列称为人运动后综合征(PTS)的体征和症状,这可能会严重降低患者的生活质量。
门诊一些患者常常因为脚痛,经常会不知所措,前往很多科室就诊,常常会耽误病情。特整理一些关于腿痛的医疗知识,供各位患者参考。下肢胀痛:1.下肢深静脉血栓形成 是由静脉中血液凝集导致的,通常发生在大腿或小
医用弹力袜即梯度压力袜,简称弹力袜。是自下而上压力逐渐递减的弹性袜,可对抗由于重力作用或静脉病变导致的下肢静脉血液淤滞,促进静脉血回流。需要重点指出的是,弹力袜不是女性日常使用的丝袜,这是医用的具有治疗作用的袜子!弹力袜的作用机理:1能够缩小深静脉管径,既可加快血流速度,又可使原本不能合拢的瓣膜重新合拢,发挥正常的单向阀门作用。2协助小腿肌泵工作,促进肌间静脉丛和曲张静脉内血液排空。缓解酸胀,预防血栓。压扁曲张的静脉,避免血液瘀滞,减少渗出,预防血栓。弹力袜在哪些人群适用?一、静脉曲张/血栓/淋巴回流障碍者1)缓减酸胀沉重感,防治水肿;2)延缓疾病进展;3)预防血栓/皮炎/出血/溃疡等并发症;4)降低静脉曲张术后复发率。二、手术患者1)预防血栓形成;2)压迫止血;3)减轻术后水肿。三、运动员1)增强耐力,改善运动功能;2)预防运动损伤;3)缩短恢复时间。四、健康人群(医务人员,教师以及需要长时间站立的人群)1)促进静脉回流,缓解酸胀疲劳;2)预防久坐久站导致的血栓。具体通俗一点:1.医生、护士、教师、交警、售货员等需要长时间站立的职业人群;2.机关文员、职业司机、白领、频繁需要乘飞机旅行等需要久坐的职业人群;3.孕妇、过度肥胖患者腹部压力增高易导致下肢静脉压增高者;4.大手术患者,恶性肿瘤患者,偏瘫长期卧床患者等深静脉血栓高危人群。弹力袜有哪些参数?一、压力等级[欧盟标准ENVI2718]1)1级(15-21mmHg)适用于日常保健轻度静脉曲张和轻度水肿;2)2级(23-32mmHg)适用于中重度静脉曲张和中重度水肿;3)3级(34-46mmHg):用于严重顽固水肿,严重脂质硬化;4)4级(>=49mmHg)主要不可逆的淋巴肿。二、弹性(顺应性)1)高弹性袜材质柔软舒适,穿着比较容易,踝关节等不规则部位适形性好,但工作压力(肌肉收缩时对静脉的挤压力)较低;主要适用于日常保健;2)低弹性袜工作压力高,但适形性差,主要适用于水肿硬化比较严重的病例。三、长短1)短筒(至膝):适用于大部分日常保健;2)长筒(至大腿):适用于深静脉血栓、淋巴肿等有大腿肿胀情况,或喜欢穿长筒袜的女性;3)连裤袜:适用于淋巴肿或有塑性要求的女性;4)不建议穿仅包住小腿肚的弹力套,因影响踝以下的血液回流,更容易出现并发症。四、闭趾与露趾1)闭趾袜优点是舒适美观,可替代平时普通袜。缺点是高压闭趾袜比较难穿;主要用于中低压力日常保健。2)露趾袜优点是可用穿袜辅助套,不箍紧脚趾,透气。缺点是袜口容易上滑,常要另穿一双普通袜。主要用于中高压袜穿着困难者和脚趾关节肥大变形者。五、材质1)氨纶、锦纶等合成纤维弹性好,耐磨。2)棉麻等植物纤维舒适性好,吸汗,皮肤刺激小,不易过敏。3)木代尔纤维弹性好,舒适美观。4)弹力袜通常使用几种材质混纺,或使用包芯纱,即在弹性纤维表面包裹一层植物纤维。Note:1)皮肤菲薄娇嫩的选柔顺性好低压弹力袜。2)皮肤敏感、瘙痒者选包棉纤维材质。3)皮肤出汗多的选棉麻等吸汗材质。弹力袜怎么选?1.建议在专科医生指导下选配。2.需选择有正规批号的医用型弹力袜。3.准确测量尺寸:包括踝部最细部位、小腿最粗部位、大腿中段周长,足长和小腿长度。4.合适的弹力袜穿后觉得腿部轻松舒适,如果穿后觉得难受表明配得不合适。理论上讲,连裤弹力袜预防静脉血栓效果最好,但由于勒得比较紧,很多人特别是男人会不适应,所以如果只是作为预防保健用,买最短的那种,即到小腿的就可以了。弹力袜何时穿?有哪些要点1.最好每天穿好弹力袜再下床,晚睡前脱掉;简言之,落地穿。2.必须把弹力袜拉平整,避免皱褶形成勒痕;3.短筒弹力袜不要拉太高,一般拉到膝关节内侧突出部位下两公分,以免皱褶形成索带。4.皮肤干燥脱屑可涂润肤露。5.每双弹力袜平均使用六个月。弹力袜怎么保养?1.建议定期清洗(1-2天),弹性更好,根据材质说明使用合适的洗衣液或沐浴露清洗,如不清楚,可直接用沐浴露清洗。2.根据材质机洗,烘干,平摊或用网兜晾干。不清楚的建议手洗(很小,不费时间),洗衣机甩干。不要拧干,用力拧会把里面橡胶拧坏。另外,要自然阴干,不要暴晒,暴晒会把橡胶晒老化,影响弹力袜寿命。弹力袜是否可以瘦腿?不能。弹力袜可以促进腿部静脉血液和淋巴液回流,组织间隙液体潴留少了,小腿暂时看起来会细了,但袜子脱掉后,小腿的粗细又会恢复到原来的样子。这是因为弹力袜无法减少小腿组织容积,更没有燃烧脂肪等其它神奇的功能,所以不要期待通过弹力袜来减肥瘦腿。运动用的护腿可以当弹力袜用吗?护腿和弹力袜不是一个概念,护腿的主要作用是通过增加关节的稳定性,保护膝关节,它没有弹力梯度,所以不能当做弹力袜使用。弹力袜整天穿着会不会勒得血脉不和?不会。哪些人不适合穿弹力袜?下肢动脉粥样硬化闭塞症患者不能穿弹力袜(相对禁忌),可能会加重下肢缺血症状;皮肤急性炎症期或溃疡活动期患者等,穿弹力袜会加重病情。
阿司匹林作为一种常用药物,很多患者一直询问关于阿司匹林何时服用以及怎么服用的问题。笔者搜集了一些相关资料,以飨读者。阿司匹林,也称为乙酰水杨酸,是一种应用广泛的非处方药。它具有解热镇痛、抗炎、抑制血小板聚集、抗血栓、减少心血管疾病发生和预防结肠癌等多重药理作用,与地西泮(安定)和青霉素并称人类医药史的三大杰作。近年来,由于其他非甾体类抗炎药物如布洛芬、对乙酰氨基酚等药物的广泛使用,且能达到相同治疗效果的情况下,消化道不良反应的发生率更低,因此阿司匹林在临床应用中更多地作为一线抗血小板药物,预防心脑血管病变。阿司匹林按剂量和用途主要分为3种:含量在150毫克以下的算“小剂量”,主要用于抑制血小板聚集,预防心血管疾病和脑卒中;含量在300~500毫克为“中剂量”,主要用于解热镇痛,常被制成阿司匹林维C泡腾片,缓解感冒引起的头痛、肌肉酸痛等症状;含量高于1000毫克的为“大剂量”,主要用于抗炎、抗风湿,现在临床上较少使用。看清剂型,调整服用时间。阿司匹林的常见剂型有肠溶胶囊、肠溶片、咀嚼片,此外还有长效阿司匹林缓释片和缓释胶囊,用水冲服的泡腾片和散剂,以及适用于不能口服用药患者的栓剂。由于对胃肠道有一定刺激,多数阿司匹林的口服剂型应在饭后服用,以减少对消化系统的影响,防止出现胃黏膜损伤、胃溃疡和出血等问题。咀嚼片应充分咀嚼后用水服下,散剂和泡腾片要用温水溶解后口服,栓剂一般不受食物影响,应遵医嘱使用。需要长期服阿司匹林者,建议选用肠溶片,此剂型在肠道才开始分解吸收,一般不会对胃黏膜有明显刺激。什么时间服用?阿司匹林肠溶片应在饭前服用,这样能让药物迅速进入肠道,利于吸收。服用期间多喝水,定期查肝功能。无论哪种剂型,最好在每天同一时间服药,保证药物在体内保持相对稳定的血药浓度,以利于起效。阿司匹林用于止痛时,连续使用最好不要超过3天。服阿司匹林期间建议多喝水,尤其是用于退热时,这样能保证在排汗、降温的同时,预防脱水。长期或大量使用阿司匹林时,最好定期检查血常规、肝功能及凝血指标。关于阿司匹林究竟早上吃好还是晚上吃好,目前意见尚不统一。大多数意见倾向于早上服用。因为从人体的生物钟来看,早上 6 :00~10 :00,血液黏稠度较高,血压、心率水平也高,这段时间是心脑血管意外的高发时间。阿司匹林在体内起效时间较快,因此,为达到治疗和预防心脑血管疾病的目的,早上在7 :00~8 :00 服用较为合适。最近美 国胸科 医师学会( ACCP)抗栓和溶栓治疗的循证指南指出,使用阿司匹林预防心肌梗死、脑卒中和血管性死亡,服用时间最好选择在早餐后,剂型以阿司匹林肠溶片为最佳。 一种观点认为,由于夜间人体活动少,血液黏稠,血流减慢,血小板易于聚集,所以晚间服药可能会起到更好的疗效。 对于大多数患者来说,由于使用的是普通阿司匹林肠溶片,达峰时间和半衰期均比较短,以早上服用更适宜;对于服用阿司匹林缓释片的患者,由于达峰时间和半衰期均较长,晚上服用更适宜。需要提醒的是,长期口服阿司匹林的心脑血管病患者不要随意停药,否则可能诱发血栓。本文系刘光医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
蒋米尔 刘光(上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科 上海交通大学血管病诊治中心上海交通大学创伤医学研究所(血管外科)上海 200011)临床上多种血栓栓塞、缺血性疾病如肺血栓栓塞症(PTE)、深静脉血栓形成(DVT)、周围血管病、血管炎、血液透析及许多外科手术前后等均需要应用抗凝溶栓药物来防治血栓(栓塞)形成和/或复发。但抗凝溶栓的同时会增加出血的风险,甚至很多患者会因此造成胃肠道及后腹膜、脑出血而影响生命。虽然在过去的20年间几项重要的进展大大提高了抗凝溶栓药物的临床疗效及该疗法的安全性,但出血风险的防护仍不容忽视,笔者就抗凝溶栓药物在治疗血管疾病中出血风险评估及处理作一介绍。一、目前国内主要的抗凝溶栓药物[1]1.抗凝药物:1.1 口服抗凝剂包括华法林(Warfarin) 、酯硝香豆素(acenocoumarol ,又称新抗凝) 、双香豆素( dicoumarol) 、苯丙香豆素(phenprocoumon) 、苯茚二酮( phenindione) 以及茴茚二酮(anisindione) 等。目前临床最常用的抗凝药为华法林。华法林为双香豆素类衍生物,通过干扰维生素K及其2,3环氧化物循环而发挥作用。维生素K在体内必须转化成氢醌形式方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的γ羟化作用,使这些因子具有活性。华法林通过抑制维生素K的循环可诱导肝脏产生凝血活性低的部分去羟化蛋白而达到抗凝作用。最近,一些新上市的口服抗凝药,例如达比加群、利伐沙班等,具有在临床上更少的出血并发症,但由于价格昂贵尚未在国内全面推广使用。1.2 肝素1.2.1普通肝素(UH)由猪肠黏膜或牛肺组织纯化制得,是抗凝血酶Ⅲ(AT-III)的辅因子,可与AT-III分子中的赖氨酸残基结合而改变其构形,提高其生物活性。变构后的AT-Ⅲ可与凝血因子Ⅱa(凝血酶)、Ⅸa、Ⅹa、ⅩIa、Ⅻa结合成复合物使其无活性而起到抗凝作用,因此UH对凝血的三个阶段都有抑制作用,但不能溶解已形成的血栓。UH口服在消化道内不能吸收,皮下注射5000IU/12h,生物利用度20%-30%,剂量增加,生物利用度亦随之增加。静脉注射可即刻发挥抗凝作用。血浆半衰期1.5h,抗凝作用可持续4-6h,能与多种血浆蛋白结合而失活,由肾排泄。不能通过胎盘,可在妊娠期使用。 1.2.2低分子肝素( LMWHs ) 分子量在4000-6500道尔顿的肝素具有独特的抗凝特性称为低分子量肝素.与普通肝素一样,低分子量肝素先与抗凝血酶(AT)结合,形成LMWH-AT复合物,该复合物能抑制凝血酶(Fa)和Xa因子(FXa)等凝血因子的活性,从而发挥抗凝血作用。与普通肝素(UFH )相比,低分子肝素( LMWHs )具有抗因子Ⅱa 与抗因子Ⅹa 的相对活性减小、危险性下降和药代动力学优越的优点。在临床上,LMWHs 优于普通肝素的特点有:生物利用度高;半衰期较长,皮下给药可以1-2 次/日;抗凝作用易于控制,家庭治疗通常是安全有效的;出血和肝素诱导的血小板减少(HIT )更少见。2.溶栓药物:2.1 第一代溶栓药物以链激酶(SK)和尿激酶(UK) 为代表,链激酶与纤溶酶原结合,形成SK纤溶酶原复合物,促使游离的纤溶酶原转变为纤溶酶,溶解纤维蛋白;尿激酶则直接激活纤溶酶原形成纤溶酶。二者溶栓能力强,但缺乏溶栓特异性;并将纤维蛋白原降解,使全身纤溶亢进而导致出血。此外,链激酶具有抗原性,易造成过敏反应。2.2第二代溶栓药物 以组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 为代表,包括重组人组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶原(pro-U,又称单链纤溶酶原激活剂,Scu-PA) 。此类药物与纤维蛋白原亲和力低,不增加全身纤溶亢进,发挥选择性溶栓作用,其溶栓作用大于UK 和SK,出血副作用小,但体内半衰期短。该药由于价格昂贵,限制了其在国内的应用。2.3 第三代溶栓药物 利用基因工程技术、蛋白质技术和单克隆抗体技术对第一代和第二代产品进行改造而制成的新型产品。此类药物包括: t-PA突变体E26010,瑞替普酶( reteplase),替尼普酶(tenecteplase,TNKase,TNK-t-PA), K1K2Pu嵌合体等。此类药物在特异性、半衰期、溶栓效率等方面进行了改进和提高,但目前大多处于实验阶段。二、出血的分类及风险的评估出血的风险与治疗的强度相关联,抗凝溶栓治疗影响凝血系统,因此也是出血的危险因素。尤其是,出血是抗凝溶栓治疗广泛使用的一个临界点,也是最严重的并发症。1.出血的分类[2,3]一般出血事件的区分大出血和轻微出血。根据International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)建议,1.1非手术患者大出血包括:●致命的出血。 ●在重要器官和区域有症状的出血,如颅内,椎管内,眼底,腹膜后,关节内或心包,或导致筋膜室综合征的肌肉内出血。●导致血红蛋白下降超过20 g/ L水平的出血。 ●导致需要输注两个或两个以上单位的全血或红细胞的出血。手术患者的大出血还包括:●需要进行二次开放手术、关节镜、腔内治疗的外科出血,或大范围的关节内出血导致不能早起活动或延迟愈合从而影响关节的修复,这些出血致使住院时间延长或深部切口感染。●经过外科医生判断确定的,使血流动力学紊乱的意料之外的、长时间的和/或大范围的出血.1.2轻微出血包括:牙龈、皮肤黏膜等少量出血,一般不影响患者正常生活及生命体征。1.3也有直接以病人的最终结果作为分类的依据[4]。可以归类为: ●临床相关的大出血(包括造成死亡或危及生命的出血,需要进行手术或医疗干预的出血,或造成永久性的器官损害)。 ●临床上不相关的大出血(需要停止抗凝溶栓治疗,或治疗管理的变化)。●轻微出血(对患者临床状态的影响很小)。2.出血风险的评估在抗凝溶栓治疗前,排除溶栓抗凝禁忌并对患者进行出血风险的评估尤为重要,这样可以最大程度的指导用药强度,从而减少出血并发症的发生,笔者列举两个常用的出血风险评估表(表1,表2)[5,6]。表1.门诊病人出血风险指数危险因素分值≥65岁1中风病史1胃肠出血病史1新近发生的心肌、重度贫血、糖尿病、肾功能受损 *1低风险:0;中度风险:1或2;高风险:3或更多*肾功能受损定义为血清肌酐> 1.5 mg / dL (133 μmol /L),贫血的定义为红细胞压积水平< 30%表2. Shireman出血风险评估表危险因素分值贫血86嗜烟或嗜酒71新近发生出血62既往出血病史58≥70岁49女性32使用抗血小板药物(例如:阿司匹林,氯吡格雷(波立维)等)32糖尿病27低风险< 108;中度风险108 - 218;高风险> 218门诊病人出血风险指数(Outpatient Bleeding Risk Index,OBRI)是已经使用的几种预测口服华法林出血风险的方式之一,主要采用赋予4个危险因素每个1分。该表是在在556个静脉血栓出院病人使用华法林治疗临床资料中所开发出来的风险评估表,使用广泛,但在鉴别大出血的高风险病人上有局限性。Shireman等人通过研究19,875房颤病人使用华法林治疗开发了一个新型的出血评估表,该表有8个危险因素,可以鉴别在出院90天内不同程度的大出血危险人群。虽然Shireman表在大样本人群中开发并验证,但在计算上较复杂,另外年龄局限于65岁以上的房颤病人。OBRI表较之简单方便,在房颤病人和静脉血栓人群上以及年轻的患者上可适用[7]。目前还没有专门针对导管溶栓的出血风险评估表;上述风险评估在抗凝溶栓的过程中可作为患者治疗前的风险评估参考。三、常用的抗凝、溶栓治疗监测肝素治疗的大出血发生率为0 %-8.6 %,低分子肝素的大出血率约为0 %-3.6 %。华法林的大出血发生率0.8%-16%。溶栓药物治疗的大出血发生率为1 %-2 % , 颅内出血率0 %-2.8%[8,9];因此,上述药物在临床应用过程中必须作实验室监测。以下是血管外科常用的实验室检测指标[10,11]:1. 活化的部分凝血活酶时间(APTT):反映内源凝血系统各凝血因子的情况。肝素治疗有效阈值是APTT 测定值为正常对照值的1.5倍。肝素用于治疗的有效安全值是APTT 为对照值的1.5-2.5倍。APTT 是监测肝素的首选指标。参考值为31-43 秒。2. 活化的凝血时间(ACT) :反映内源凝血系统各凝血因子的综合情况。肝素治疗的有效安全值为480-600秒;硫酸鱼精蛋白中和肝素后,应使ACT 恢复到80-120 秒。参考值为75-125 秒。3. PT凝血酶原时间(PT):是检查外源性凝血因子的一种过筛试验,证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在,PT是调整和监测口服抗凝药物的依据。正常参考值:12-16秒。4. 国际正常化比率( international normolizedradio , INR) :WHO 推荐用INR 作为口服抗凝剂的监测指标较为合理。INR = PTRISI ( ISI = international sensitivaty index ,国际敏感指数) 。要求组织凝血活酶的ISI 愈接近于1.0愈好,一般可选用ISI值小于2. 0的组织凝血活酶为佳。5.纤维蛋白原( Fg) :种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质,是纤维蛋白的前体,在凝血的最后阶段,可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白,使血液凝固。测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血机能状态。正常参考值:2-4g/L。四、出血治疗对策对出血事件的控制, 首先必须寻找出血的原因,其次是降低抗凝溶栓效应强度。出血的危险性与抗凝溶栓效应的强度密切相关,对那些持续出血的患者经尽量将凝血指标(INR、Fg等)维持在治疗范围的低限,并增加监测次数,根据药物的不同特点进行针对性的干预。对于正在使用口服抗凝剂(华法林)的患者,如判断确是因INR升高引起的出血,立即予以停药,停药2天后凝血功能可恢复。如皮肤出血、鼻衄、牙龈出血,可口服维生素K (3-5mg),INR将在24-48小时内降低,必要时可重复使用;有严重出血(胃肠道出血)者,可静脉输注维生素K (10mg),使用新鲜冰冻血浆(FFP)15ml/Kg,或凝血酶原复合物(PCC)50mg/Kg,6h后监测INR,无下降者可继续给予维生素K。每12小时可重复给予维生素K;危及生命的出血(大量出血、脑出血),稳定生命体征的同时立即给予凝血酶原复合物(PCC),可同时给予维生素K,6h后监测INR,无下降可继续给予维生素K。笔者在长期的临床实践中发现国人对华法林的敏感程度较国外高,因此不能简单的按照国外的抗凝标准应用华法林,应剂量个体化,国人INR维持在1.5-2.5(1.8-2.5),请您修改之间可降低有临床意义的出血的发生率。肝素引起的局部部位淤点、淤斑,血小板减少等,一般不需特殊处理,减量即可,严重者可用拮抗剂鱼精蛋白中和。硫酸鱼精蛋白是一种强碱,能与强酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用。静脉给药5分钟内即发生中和肝素的作用。中和1单位不同来源的肝素所需鱼精蛋白量略有不同,1mg硫酸鱼精蛋白可中和90单位自牛肺制备的肝素钠或115单位自猪肠黏膜制备的肝素钠,或100单位自猪肠制备的肝素钙。由于肝素在体内降解迅速,在注射肝素后30分钟,每100单位肝素,只需用鱼精蛋白0.5mg;每次用量不超过50mg,需要时可重复给予。溶栓药物主要引起Fg的降低,提示溶栓治疗的出血指标有:①治疗开始数小时后,纤维蛋白原含量低于1g/ L;②治疗3d后,血小板低于100×109/ L;③APTT延长70秒以上。一般认为Fg大于1.0g/L,凝血酶时间( TT) 是正常对照的1. 5-2. 5倍和纤维蛋白(原) 降解产物FDP 为300-400 mg/ L 较为安全,很少引起出血。一旦患者在溶栓过程中发生出血,应立即停药,对于出血严重的患者可给予输注纤维蛋白原进行纠正,每补充4g外源性纤维蛋白酶原体内Fg可升高1g,必要时同时输注新鲜血浆。总之,到目前为止,还没有一种抗凝、溶栓药物,能够在任何情况下就出血方面来说是安全的。因此,准确评估患者的出血风险,选择合理有效的药物,定期规律的监测,及时快速的处理是我们在使用抗凝溶栓药物过程中所要遵守的操作规程。随着医药生物科技的进步,相信会有更加有效、出血风险更小的抗凝溶栓药物应用于临床。
盆腔淤血综合征(pelviccongestionsyndrome,PCS)又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合征,是由于盆腔静脉慢性淤血导致以慢性盆腔疼痛(chronicpelvicpain,CPP)为
婴幼儿血管瘤(infantilehemangioma,IH)是儿童最常见的良性肿瘤,发病率约为4%~5%,且呈逐年升高趋势。头面部为好发部位,约占60%以上,其次是躯干和四肢。通常根据病变深度分为表浅型(位于乳头状真皮层)、深部型(位于网状真皮层或皮下组织)和混合型(同时具有表浅血管瘤和深部血管瘤的特点)。根据病变发展的过程,分为增殖期、消退期和消退完成期。虽然文献报道大多数血管瘤可以自行消退,但自行消退后局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物,不同程度地影响美观。因此,目前主张,除位于非美观部位、局限、稳定的小血管瘤外,其他血管瘤均应积极治疗而不是等待观察。婴幼儿血管瘤的治疗方法有多种,包括口服或局部应用糖皮质激素、局部注射平阳霉素、手术、激光和冷冻等,但目前公认的一线治疗是口服非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔。口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤显效快、疗效明显,患儿耐受性良好,能够显著缩短血管瘤病程,但仍存在一定的全身不良反应,包括心动过缓、低血压、支气管痉挛、低血糖、嗜睡或失眠、梦魇、食欲降低、手足发凉等。另外,口服普萘洛尔后肝脏首过效应强,生物利用度低,个体差异大,容易与其他药物发生相互作用,且药物半衰期短,血药浓度波动大,需要重复给药。因此,对于面积较小和位置表浅的病变,并非特别适宜。相关研究表明噻吗洛尔治疗斑片状血管瘤效果较好,对增殖期期及消退期血管瘤均有效,但增殖期优于消退期。而且,局部治疗给药方便,刺激性小,患儿耐受性好,成本低,家长更容易接受。因此,局部外用β受体阻滞剂,正在成为某些类型血管瘤的首选治疗,得到越来越广泛的应用,可作为全身β受体阻滞剂以及众多观察等待患者的替代选择。迄今为止,口服普萘洛尔是美国FDA批准用于治疗婴幼儿血管瘤的唯一药物,其他治疗药物均为「标签外(offlabel)」使用。为规范噻吗洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用,避免过度治疗,减少并发症的发生,经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论,形成外用噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。适应证与禁忌证1.适应证全身各处(口腔黏膜、结膜除外)、各期婴幼儿血管瘤,尤其是表浅型、混合型血管瘤的表浅部分。2.禁忌证(1)严重心脏疾病:心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭者。(2)支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者。(3)对β肾上腺素受体阻滞剂过敏者。治疗前检查1.询问病史:是否早产、出生时体重、母亲孕期用药史(特别是黄体酮);有无心血管系统疾病、呼吸系统疾病家族史;有无产伤史和出生后重症急救史。2.体格检查:营养状况,呼吸状况,血管瘤专科检查。3.辅助检查:常规心脏彩超检查,具有下列情形之一者,辅助进行心电图检查。①心率过低。新生儿(<1个月)少于120次/min,婴儿(1~12个月)少于100次/min,1~3岁幼儿少于90次/min;②患儿有家族史。先天性心脏病或心律失常(如传导阻滞、长Q-T间期、猝死),或者母亲有结缔组织病;③患儿具有心律失常病史或听诊时出现心率失常。通过治疗前检查,排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病、气管炎、肺炎、哮喘等。其他检查,如血常规、凝血试验、胸部正侧位片、甲状腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、肾功能均不作为常规。用药方法市售0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液,每天3次,间隔6~8h1次(早、中、晚各1次),将药液滴在脱脂棉或1~2层纱布上(30~40μL/cm2),使之均匀浸湿,敷于瘤体表面,保持湿润状态5~15min(根据瘤体厚度和治疗反应而定)。使用时,尽量避免药液滴入或渗入眼内或生殖道内。其他自制剂型,按医嘱使用。用药监测:门诊用药者,嘱家长或监护人在每次用药后观察面色、呼吸和心率变化,尤其是记录用药前、后患儿安静或睡眠时的心率改变。若低于上述心率下限,需及时停药。发现异常情况,及时去医院就诊处理。治疗后反应:0.5%马来酸噻吗洛尔外用后3天~3周起效,平均起效时间为8d,治疗有效率为88.9%,对薄的、表浅型血管瘤效果最好。治疗后1个月,瘤体张力均有不同程度降低,颜色变淡,体积缩小,原有溃疡者渗出减少、创面缩小;用药后3个月,病灶变化更加明显;以后血管瘤逐渐缩小,颜色继续变浅。停药指征:血管瘤完全或基本消失。停药方法:根据瘤体消退程度,评估停药时间。可采取逐渐减量或减少使用频率的方式,逐渐停药。无效病例:外敷噻吗洛尔治疗无效的病例,需加服普萘洛尔或配合其他治疗。安全性和不良反应在局部使用普萘洛尔的人皮肤体外试验证明,药物剂量在皮肤中积累的比例为10.4%~36.6%,只有很小剂量透过皮肤而进入血液系统。噻吗洛尔属于非选择性β受体阻滞剂,其药理作用是普萘洛尔的4~10倍。该药首先于1978年在美国用于治疗青光眼,且在小儿人群中的治疗具有安全性,小儿眼科医师将其作为青光眼的一线治疗药物已经超过30年。研究证实,局部使用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗婴幼儿血管瘤具有安全、有效且价格便宜等优势。美国皮肤病医师协会、美国儿科医师协会将其推荐为治疗表浅型局限性婴幼儿血管瘤(面积较小)的首选用药之一。目前观察到的全身不良反应包括心率下降、低血压、过敏、腹泻、呕吐、低血糖等,局部不良反应包括脱皮、皮疹、荨麻疹、血管性水肿等。如果在黏膜表面或者更薄的皮肤部位以及血管瘤的溃疡区域局部给药,则可能增加药物的全身性吸收,导致全身不良反应。因此,对早产儿和低出身体重患儿,开始用药和用药期间应密切监测体温、血压和心率变化。目前国内尚无商品化噻吗洛尔凝胶制剂,市售马来酸噻吗洛尔滴眼液为水溶液制剂,使用不方便,敷药后容易蒸发,剂量不容易掌握,长期使用会致皮肤干燥、脱皮。未来亟须投入人力和财力进行开发、转化研究,掌握从血管瘤皮肤表面给药的局部吸收以及全身吸收的药代动力学数据,优化局部药物的浓度和剂型,确定合适的用药次数、方法和疗程,以造福广大婴幼儿血管瘤患者。摘自《上海口腔医学》杂志2016年12月第25卷第6期。
糖尿病相关的足部并发症已经成为全球大多数大截肢和小截肢发病的主要原因。大约50%的糖尿病和足部溃疡患者患有外周动脉疾病(PAD),并且PAD的存在显著增加了不良肢体和心血管事件的风险。自1999年以来,糖尿病足国际工作组(IWGDF)已经发布了关于糖尿病相关足部并发症管理和预防的循证指南。本指南是2019年IWGDF关于糖尿病和足部溃疡患者外周动脉疾病诊断、预后和管理指南的更新。 以下为指南汇总:👉诊断1. 对于无足部溃疡的糖尿病患者,应询问外周动脉疾病的相关病史,检查足部是否有缺血迹象,至少每年或足部临床状态发生变化时触诊足部脉搏。 2. 对于没有足部溃疡的糖尿病患者,如果怀疑有外周动脉疾病(PAD),建议结合踝肱指数(ABI)和趾肱指数(TBI)进行多普勒波形检查。没有单一检查方式是被证明最佳的PAD的诊断手段,也没有某个阈值以上可以排除PAD。然而,在以下情况下PAD的可能性较小:ABI0.9-1.3;TBI≥0.70;以及足底动脉多普勒波形呈三相波或双相波。 3. 对于糖尿病伴有足部溃疡或坏疽患者,应询问外周动脉疾病的相关病史,检查患者是否有局部缺血的体征,并触诊足部脉搏。 4. 在糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者中,结合踝肱指数(ABI)和趾肱指数(TBI)测量值评估足部多普勒波形,以确定是否存在外周动脉疾病(PAD)。没有单一的方式已被证明是最佳的PAD的诊断手段,也没有某个阈值以上可以排除PAD。然而,在以下情况下PAD的可能性较小:ABI0.9-1.3;TBI≥0.70;以及足底动脉多普勒波形呈三相波或双相波。 5. 在无足部溃疡的糖尿病患者中,若要择期侵入性足部手术的,应通过评估足部多普勒波形结合踝肱指数和趾肱指数排除外周动脉疾病。👉预后6. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者,建议进行踝关节血压和踝肱指数(ABI)测量,以帮助评估愈合或截肢的可能性。踝关节血压和ABI是愈合的弱预测因子。低踝部血压(例如,<50mmHg)或ABI(例如,<0.5)可能与愈合不良与截肢相关。 7. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者,建议进行脚趾血压测量,以评估愈合或截肢的可能性。脚趾血压≥30mmHg可使处理前愈合概率增加到30%,而这一数值<30mmHg可使处理前大截肢概率增加约20%。 8. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者,如果无法进行脚趾测压,建议选择经皮氧分压(TcPO2)测量或皮肤灌注压(SPP),以评估愈合的可能性。TcPO2 ≥25mmHg可使处理前愈合概率增加至45%,这一数值<25mmHg可使试验前大截肢概率增加约20%。SPP≥40mmHg可使处理前愈合概率增加到30%。 9. 对于糖尿病伴足部溃疡或坏疽患者,建议始终评估外周动脉疾病和其他导致愈合不良的原因。糖尿病相关微血管病变不应被视为足部溃疡、坏疽或伤口愈合不良的主要原因。 10. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者,考虑使用伤口/缺血/足部感染(WIfI)分类系统来估计愈合可能性和截肢风险。👉治疗11. 对于准备进行血运重建的糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者,需通过膝下和足动脉的详细可视化来评估整个下肢动脉循环(从主动脉到足部)。 12. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病、足部溃疡和临床表现为缺血的患者,应考虑进行血运重建术。局部缺血的征象包括脉搏缺失、单相波或缺失足多普勒波形、踝部血压<100mmHg或趾部血压<60mmHg。术前应咨询血管专科医生,除非需要紧急截肢。 13. 在患有糖尿病、外周动脉疾病、足部溃疡的严重缺血的人中,即,踝肱指数<0.4、踝部血压<50mmHg、足趾血压<30mmHg或经皮氧分压<30mmHg或单相波及无多普勒波形,建议紧急咨询血管专科医生关于可能的血运重建。 14. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡并感染或坏疽累及足部任何部位的患者,应紧急咨询血管专家,以确定引流手术和血运重建手术的时机。 15. 在患有糖尿病和足部溃疡的人中,当伤口恶化或未能显著改善(例如,四周内伤口面积减少不到50%),尽管进行了适当的感染和血糖控制、伤口护理和减压,但应重新评估血管状态,并咨询血管专家关于可能的血运重建。 16. 对于糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者,当干预成功概率的风险-受益比明显不利时,应避免血运重建。 17. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者需要进行腹股沟下血运重建,如果有足够长度的单段隐静脉,且旁路术与血管腔内治疗均合适时,则应优先考虑旁路术而不是血管腔内治疗。 18. 患有糖尿病、外周动脉疾病(PAD)和足部溃疡或坏疽的患者应在具有血管腔内和外科旁路血运重建专业知识或快速获得血管腔内和外科旁路血运重建的中心进行治疗。在这种情况下,应考虑根据个体的风险和偏好、肢体威胁严重程度、PAD的解剖分布和自体静脉的可用性来做出治疗决定。 19. 在患有糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽的患者中,血运重建手术的目的应该是恢复至少一条足部动脉的血流。 20. 在糖尿病、外周动脉疾病和足部溃疡或坏疽患者接受血管腔内手术时,如果可能或可行,建议重建在造影中靶向供应溃疡解剖区域的动脉。 21. 对于患有糖尿病和足部溃疡或坏疽并接受了血运重建的患者,需客观评估灌注的充分性,例如,使用非侵入性床边检测。 22. 患有糖尿病、外周动脉疾病以及足部溃疡或坏疽的患者应该由一个多学科团队进行治疗,作为综合护理计划的一部分。 23. 在患有糖尿病和外周动脉疾病的人中,以下指标水平应该是:HbA1c<8%(<64mmol/mol),但根据严重低血糖的风险,可能需要更高的目标HbA1c值。血压<140/90mmHg,但根据体位性低血压和其他副作用的风险,可能需要更高的目标水平。低密度脂蛋白目标<1.8mmol/L(<70mg/dL),并且降低基线的至少50%。如果耐受高强度他汀类药物治疗(口服或不口服依折麦布),建议目标水平<1.4mmol/L(55mg/dL)。 24. 在患有糖尿病和症状性外周动脉疾病的人中:应采取单药抗板治疗,应首选氯吡格雷而非阿司匹林,对于无高出血风险的患者建议阿司匹林(75mg至100mg,每日一次)联合低剂量利伐沙班(2.5mg,每日两次)治疗。 25.2型糖尿病合并外周动脉疾病患者:eGFR>30mL/min/1.73m²,应考虑钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂或胰高血糖素样肽1受体激动剂,无论血糖水平如何,均已证实对心血管疾病有益。患有糖尿病相关足部溃疡或坏疽的未接受过SGLT-2抑制剂治疗的患者不应开始使用SGLT-2抑制剂,已使用这些药物的患者应考虑暂时停用,直至受影响的足部愈合。来源于血管咨讯【Ref:FitridgeR,ChuterV,MillsJ,etal.TheintersocietalIWGDF,ESVS,SVSguidelinesonperipheralarterydiseaseinpeoplewithdiabetesmellitusandafootulcer[publishedonlineaheadofprint,2023Sep14].JVascSurg.2023;S0741-5214(23)01630-0.doi:10.1016/j.jvs.2023.07.020】
人体的低密度脂蛋白胆固醇LDL-C(LDL-C),只有20%与饮食相关,其余80%是人体自身产生。也就是说,LDL-C升高,基本上都是因为人体的脂质代谢系统出现了问题,只靠饮食控制和运动,很难达标,只能依靠药物进行控制。而他汀类药物,是胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶的抑制剂,可以减少胆固醇的合成,降低血液的LDL-C水平。而且除此之外,还可以对抗LDL-C的氧化、炎性反应,改善动脉内膜代谢,使斑块脂质核心缩小,有很好的抗动脉粥样硬化作用。他汀类药物主要通过抑制体内胆固醇的合成,来达到调节血脂的目的,根据他汀类药物的上市时间分类,主要可以分为三代,七种药物。第一代:辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀。第二代:氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀。第三代:匹伐他汀。虽然它们都是通过抑制胆固醇合成达到降血脂的目的,但又有各自不同的特性,如下图:举个例子,亲脂的药物,容易分布到脂肪和肝脏中,亲脂性越好,降血脂效果就越好,但相应的,肌毒性、肝毒性也越强;而亲水的药物,容易分布到肾脏中,对肾脏的负担较大。如上图所示,普伐他汀不经过肝药酶代谢,所以它对肝功能不全的患者比较友好。普伐他汀、瑞舒伐他汀水溶性非常好,进入肝脏和肌肉的药量很小,这就表示它们的肌毒性相对较弱。但也由于水溶性好,在肾脏中分布较广,因此肾功能不全的患者不建议使用普伐他汀、瑞舒伐他汀。根据作用强度、水溶性、脂溶性等等特性,这七个常用他汀类药物的降脂作用也有强弱之分。匹伐他汀>瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀除了降血脂的能力有强有弱,药物副作用也有强有弱。他汀类药物常见的副作用主要有三种,分别是血糖升高,肝脏损害和横纹肌溶解症。而且,这3种常见的副作用中,血糖升高还是备受争议的。选择最能承受的副作用比如说,在7种他汀类药物中,瑞舒伐他汀和普伐他汀属于水溶液性药物,大部分经过肾脏代谢,对肝脏的影响比较小。因此,既往具有肝脏疾病的朋友就可以选择这两款药物,而放弃其他的他汀类药物。而瑞舒伐他汀和其他的他汀比较起来,瑞舒伐他汀引发的横纹肌溶解症的几率最大,对于重体力劳动者和热爱运动的朋友来说,不太适合。选择便利的他汀类药物主要作用是降低血脂中的低密度脂蛋白胆固醇,而胆固醇的合成主要是在午夜,因此,大多数的他汀类药物都需要睡前服用,这其中只有两种他汀例外,分别是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀,由于这两种他汀的半衰期比较长,所以,可以在一天中的任何时间服用,应用起来比较方便,对于工作忙碌或记忆力减退的老年人来说比较方便。合理服用他汀类药物记住早期、适量、长期早期:如果有血脂异常或者动脉粥样硬化斑块,越早服用越好,早期药物干预的获益,能达到晚期药物干预的3倍。适量:一定要把血脂降到一半以下,同时把高密度脂蛋白和载脂蛋白A的比例升上来。长期:血脂在动脉内壁上,形成粥样硬化或者斑块大约需要30-40年,时间跨度非常大。血管内膜越平滑、越整齐,没有炎症、溃疡等病变,血脂就不容易在血管内膜沉积。要长期、规律地服用他汀类药物,不能吃了上顿忘了下顿。服用他汀类药物忌烟、酒、葡萄柚高血脂患者除了注意日常饮食的调整,也应注意饮食对他汀类药物产生的影响。比如吸烟、饮酒,都会对他汀类药物的药效产生影响,尤其是饮酒,酒精会抑制他汀类药物的降血脂作用,增加药物毒性,所以服用他汀类药物的患者应该戒烟、戒酒。另外,高脂血症患者都知道应该多吃蔬菜水果,但这其中有一个例外,就是葡萄柚。葡萄柚汁进入人体后,要通过肝脏内的CYP3A4酶代谢,而很多他汀类药物同样要经过CYP3A4酶代谢,它们之间就会互相竞争。葡萄柚汁影响他汀类药物代谢,他汀类药物代谢不出去就会在体内蓄积,增加药物的毒性反应。所以在服用他汀类药物期间,应该避免吃葡萄柚或饮用葡萄柚汁。Tips为什么说他汀类药物要睡前服用?肝脏合成脂肪的高峰期多在凌晨1~4时,该时间段内限速酶羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性高,睡前服用可使药物更好地抑制此酶的活性,抑制胆固醇的合成,取得更好的降脂效果。他汀类药物都必须睡前服用?他汀类药物最佳服用时间需参考药物本身的半衰期、脂肪合成的峰时间、食物是否影响药物的吸收和生物利用度等等来综合考虑,最后结合个人病情需要和生活习惯来最终确定服药的时间。譬如:阿托伐他汀的半衰期约为20~30小时,且不受进餐影响,其每日用量可在一天内的任何时间一次服用。下面是对常见他汀类药物的一般服用时间和使用频次的总结:部分资料来源于网络并适度整理修改
高脂血症的病因有哪些饮食因素:餐桌上的大鱼大肉和饮料,高脂、高糖和高能量类食物过多,加上过度饮酒和缺少体力活动和体育锻炼。疾病引起:糖尿病、肝病、肥胖症、甲状腺疾病、肾脏疾病、糖原累积病、胰腺炎、痛风